神奈川県内科医学会学術１部会が企画担当している講演会は、秋季学術大会の廃止に伴い、定時総会時学術講演会、臨床医学研修講座、新年学術講演会そして集談会の４つになりました。
【平成25年度定時総会時学術講演会報告】
平成25年度定時総会は、2013年5月25日（土）神奈川県総合医療会館7階講堂にて開催され、引き続き学術講演会が行われました。2012年にノーベル医学生理学賞を受賞した山中伸弥教授が所長を務める京都大学iPS細胞研究所より副所長・特定拠点教授の中畑龍俊先生をお招きし、中佳一会長が座長を務め特別講演「iPS細胞を用いた今後の医療の可能性」をお話しいただきました。ご講演の内容を簡単に紹介します。
2012年のノーベル医学生理学賞は英国のJ.Gurdon先生と日本の山中伸弥先生が受賞した。Gurdonは分化した体細胞の核を核を除去した受精卵に移植することで核を初期化することに成功した。これによって受精卵の細胞質には何らかの核を初期化する因子があることを想定したが、具体的な因子を特定するには至らなかった。山中は4つあるいは3つの山中因子を特定し、これを作用させることにより分化した細胞を初期化し、iPS細胞（induced pluripotent stem cell 人工多能性幹細胞）を作り出すことに成功した。
山中教授が所長を務める京都大学iPS細胞研究所（CiRA サイラ）では、iPS細胞作製技術を用いて創薬、新しい治療法の開発、病気の原因の解明や再生医療への応用を実現するための研究を行っている。現在では安全なiPS細胞作製技術が確立し、世界初の臨床応用として、iPS細胞由来の網膜色素上皮細胞を用いた加齢黄斑変性の治療が開始されるところである。他にも、パーキンソン病、脊髄損傷などの治療法の研究が進んでいる。ここで問題となるのは、患者より採取したiPS細胞を用いる場合、病状によっては治療が間に合わなくなることがあるため、HLAタイプ別の再生医療用iPS細胞ストックをつくることが必要となる。CiRAでは臍帯血バンクや日本赤十字と連携し、治療に使える高品質のiPS細胞調整施設を運営している。
再生医療以外にも、iPS細胞により疾患のモデルを作成し有効な治療薬の開発につなげることも重要である。この分野では米国が日本に先んじているので、さらに注力する必要がある。CiRAでは筋萎縮性側索硬化症(ALS)に有効なanacardic acid、脊髄性筋萎縮症(SMA)に有効なバルプロ酸などがiPS細胞による疾患モデル研究により見出された。血液・免疫を担当する演者の研究室では、iPS細胞を用いてCINCA症候群(Chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome)やFanconi貧血やChediak-Higashi症候群の発症メカニズムを解明しており、今後の創薬につなぐための研究を進めている。
今後10年間の4大目標として、iPS細胞基盤技術の確立と知財確保、再生医療用iPS細胞ストック構築、再生医療の前臨床試験から臨床試験への推進、患者由来iPS細胞による治療薬の開発を掲げ、全力で取り組んでいる。[終]
講演終了後会場は興奮に包まれ、予定の時間を過ぎても質疑が尽きませんでした。梶原光令副会長の閉会の挨拶のあと、総合医療会館1階にて演者を交えて情報交換会が持たれ、盛況のうちに終了いたしました。
【第38回臨床医学研修講座報告】
第38回臨床医学研修講座は、平成25年9月21日（土）15時30分より川崎日航ホテル12階東の間にて第2地区川崎市内科医会の協力、聖マリアンナ医科大学の主管にて開催されました。川崎市内科医会副会長鶴谷孝先生の開会の辞に引き続き中佳一会長の挨拶の後、5つの講演が行われました。各ご講演の内容を簡単に紹介します。
(1)総合診療内科准教授 國島広之先生「地域における感染症への対応-Up to date-」
最近話題となった感染症として、マダニが媒介する重症熱性血小板減少症候群、鳥インフルエンザ(H7N9)、中東呼吸器症候群（MERSコロナウイルス）などがある。病院における感染症はMRSAである。なにより手指衛生の徹底が重要で、新規抗生剤や抗生剤以外の製剤も役に立つ。プロバイオティクスの使用もよい。高齢者施設における感染症は肺炎である。肺炎にならないためのアプローチとして口腔ケア、ACEI使用、食後すぐ横にならないこと、またワクチン接種（インフルエンザ、肺炎球菌）も有用である。他に感染性胃腸炎（ノロ）、疥癬、結核にも注意が必要である。診療所における感染症の予防には、手洗いベイスンを使わず流水での手洗い、インフルエンザ感染を避けるためには窓を開けての換気を行うこと。社会における感染症の予防として、建物の耐震化よりも免震化が重要である。水道の配管が破断してしまうと水が使えず衛生状態は悪化する。避難所での肺炎のリスクは栄養の偏り、水不足、口腔ケアができないこと、食後すぐ寝ることなどで高くなる。
(2)消化器・肝臓内科准教授 山本博幸先生「明日からの診療に役立つ消化器疾患の実用化研究最前線」
ヘリコバクタピロリ（Hp）と胃がんの話である。発癌には遺伝子変異の蓄積のみならずDNAのメチル化の蓄積も関与している。Hp除菌により胃炎や胃潰瘍の再発とともに発癌が抑制されることはよく知られているが、加齢とともに除菌による胃がん抑制効果は低下する。HpがDNAのメチル化を引き起こすため、発癌にブレーキをかけることができなくなるためである。DNAのメチル化は遺伝子変異より早い段階でおこっている。近年Hp除菌後の胃液を内視鏡検査の際に採取し発癌素地となる分子異常を見つけることができるようになり、「分子内視鏡」の時代となりつつある。結論として、Hp除菌は早ければ早いほどよく、除菌後のフォローアップも重要である。
(3)呼吸器・感染症内科准教授 峯下昌道先生「肺気腫（COPD）の診断と治療」
COPDガイドラインが改定された。COPDは全身性炎症性疾患である。主にタバコによる肺の慢性炎症から炎症性サイトカインが全身にまわり、全身の炎症を引き起こす。喘息の合併もある。「気腫合併肺線維症」では閉塞性変化がマスクされ、肺がんの合併も多いので注意する。急性増悪を起こしやすい人は病気の進行が早い。治療薬としてLAMA、LABA、吸入ステロイドが使用される。
重症肺気腫の治療として、肺移植や肺容量減量術が行われていたが、手術侵襲が大きいことが問題であった。最近、気管内視鏡を用いて肺容量縮小を簡単に行う方法が開発されたので紹介する。ひとつは、気管内に"one-way valves"という呼気のみ通す弁を留置することにより、目的とする肺区域を脱気縮小する人工的無気肺である。もうひとつは、金属のコイルを気管内に挿入し、コイルが周囲の肺組織を巻き込むことにより肺容量を縮小する方法である。
(4)呼吸器・感染症内科教授 宮澤輝臣先生「呼吸器疾患の気管支鏡を使用した治療」
気管支内視鏡の進歩により、様々な治療が行えるようになった。症例のビデオを供覧しながら紹介する。気管内腫瘍の焼灼、食道気道瘻の閉鎖、食道がんの気管浸潤に伴うステントの挿入手技を供覧した。難治性喘息に対して、太くre-modelingした気道平滑筋をablationする"bronchial thermoplasty"も行っている。難治性喘息と思われていた、意識消失と呼吸停止を繰り返す若い女性の症例が、気管支内視鏡により実は"vocal cord dysfunction"であると診断された。これは、吸気時に開大するはずの声帯が発作性に内転することで呼吸困難となるものである。また、呼気に含まれる揮発性の物質を分析することにより、肺がんの診断が可能となる研究を進めているところである。
(5)循環器内科教授 明石嘉浩先生「ストレス心筋症の診断」
ストレス心筋症は別名たこつぼ心筋症とも呼び、強い精神的ストレスを受けた閉経後の女性に多く、心筋梗塞に似たST上昇、左室壁運動異常をきたし、胸痛、胸部圧迫感、呼吸困難を伴う。画像診断では、心基部は動いているが心尖部が動かず「たこつぼ」のような形になるのが典型例だが、非典型例もある。予後は考えられているほどよくなく、心破裂による死亡例も経験している。発症機序について諸説あるが、いまだ不明であり、予防や治療も確立していない。心電図により急性心筋梗塞と鑑別するには、aVRでのST低下があり、かつV1でのST上昇がない点に注目することである。[終]
最後に川崎内科医会副会長宮島真之先生の閉会の辞のあと、別室にて懇親会が行われ、盛会のうちに終了いたしました。
【秋季学術大会廃止】
秋季学術大会は「高齢者医療」をテーマに開催してまいりましたが、今後廃止することで決定しました。秋は学会シーズンにあたり、日程調整・会場確保が困難であり、開催地区の会員の負担となること。当会の各事業委員会主催の講演会が活発に開催されているため、開催の意義が薄れていることが理由です。
【平成26年新春学術講演会報告】
平成26年新春学術講演会が平成26年1月16日木曜日に横浜ベイシェラトンホテル＆タワーズ5階「日輪」にて午後6時45分より開催されました。今回は高血圧・腎疾患対策委員会の佐藤和義委員長の企画により、「神奈川県高血圧治療の実態」のテーマのもと、2つの講演が行われました。
まず高血圧腎疾患対策委員会で3回行ったアンケート調査をまとめて昨年の高血圧フォーラムで発表し優秀演題賞を得た内容の報告である特別講演1「神奈川高血圧臨床実態断面調査2008-2011年」を小林病院院長羽鳥信郎先生よりご講演いただきました。講演内容の概略を以下に記します。
2008年、2009年、2011年の3回、神奈川県内科医学会会員にアンケート調査を行った。降圧治療中の患者を無作為に抽出し回収した調査票を解析した。2008年は675名、2009年は332名、2011年は1076名の登録で、平均年齢は70歳前後、男女比はほぼ同等、BMIは24、合併症は脳血管障害・DM・CKD・OMIなどであった。降圧目標別に(1)ハイリスク群、(2)脳血管障害群、(3)65歳以上群、(4)65歳未満群に分けて解析をおこなった。降圧目標達成率は年度ごとに向上し(1)30%(2)60-75%(3)70-80%(4)20-40%、特に(4)の達成率向上がよく、全体として54-57%であり全国平均を上回っていた。平均外来血圧は133/76程度、年度ごとに外来収縮期血圧は低下していた。降圧薬は2-3剤の使用で年度ごとに増加傾向ありCCBとARBの使用が多かった。目標血圧が達成できていない要因については「この程度でよいのではないか」と考えている医師側の要因が大きかった。[終]
次に特別講演2「CKDにおける集学的治療の意義と背景」を聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科教授木村健二郎先生よりご講演いただきました。講演内容の概略を以下に記します。
慢性腎臓病（Chronic kidney disease:CKD）とは3ヶ月以上、蛋白尿または微量アルブミン尿、eGFR60未満が続くものをいう。末期腎不全（End-stage kidney disease:ESKD）のみならず心血管疾患（Cardiovascular disease:CVD）の原因となる。尿蛋白が多いほどESKDのリスクとともにCVDのリスクが増えるので尿蛋白の意義は大きい。このたびCKD診療ガイドを改訂し、eGFRと尿蛋白の組み合わせで重症度を分類することにした。
全国にCKDは1330万人いると考えられている。このたび神奈川慢性腎臓病対策協議会（K-CKDI）で、神奈川県内科医学会会員の外来を何らかの慢性疾患で1年以上通院中の非糖尿病患者を対象に、アルブミン・クレアチニン比を測定できる尿試験紙（aution screen）を用いて調査を行った結果、CKDの頻度は43.4%に達していた。
CKDとCVDに共通する増悪因子である高血圧や糖尿病などがCKDを進行させ、CKDの進行自体もCVDの増悪因子となる。また高血圧とCKDは互いに悪循環を形成することによってESKDやCVDの発症リスクを高めるのでCKD症例における高血圧は130/80未満に厳格に管理すべきである。腎保護効果を期待しACEI、ARBが第一選択となる。糖尿病の合併あるなしにかかわらず、尿蛋白があればRA系降圧薬がよい。ただし高齢者では110未満の過降圧に注意し脱水時には降圧薬を中止する必要がある。
糖尿病合併CKDに対しては、血糖の正常化や130/80未満の降圧など、多くの医療職種が関わって集学的に治療を行う必要があるが、様々な臨床試験を通覧しても定型的な治療指針は見出せず、個々の患者の状況を考慮して個別的に管理することとなる。
CKDをモニタリングするためのバイオマーカーとして、近位尿細管上皮細胞内にある脂肪酸の輸送蛋白である肝臓型脂肪酸結合蛋白（L type fatty acid binding protein:L-FABP）の尿中での測定方法を確立し、2011年8月に保険収載された。尿中L-FABPを尿中アルブミンやNAGと比較検討すると、尿中L-FABPの変動が治療のアウトカムを最もよく反映していたので、今後CKDの予後判定や治療選択の参考になるものと思われる。[終]
新春学術講演会は2つの講演が互いに関係する分野の話となるよう企画され、テーマの内容について深く掘り下げた理解が得られるまたとない絶好のチャンスです。
【第77回集談会報告】
第77回神奈川県内科医学会集談会が平成26年2月15日（土）に武蔵小杉のホテル精養軒にて川崎市内科医会の担当にて開催されました。午後3時から中会長と川崎市内科医会の羽鳥会長の挨拶の後、28演題を2会場に分かれて、すべて口演形式にて発表されました。5時30分頃より基調講演「ATTEST-K中間報告」を章平クリニック院長湯浅章平先生にご講演いただきました。講演内容の概略を以下に記します。
糖尿病対策委員会による1000人を対象にしたASSET-Kを先行研究として、このたび高血圧腎疾患対策委員会が循環器医師を中心に500人を対象としたATTEST-K（実地医家が診療する2型糖尿病を対象にしたシタグリプチンの有効性安全性に関する調査研究）を行っているところである。その中間報告を行う。シタグリプチン投与開始後3ヶ月め、6ヶ月め、9ヶ月め、12ヶ月めの血圧、体重、HbA1c、血糖、脂質などの変化量を見た。背景としては肥満者が多い傾向があった。合併症としては高血圧が多かった。併用薬剤はグリメピリドやメトホルミンが多かった。血糖値は低下が見られたが、体重に変化は見られなかった。血圧は3ヶ月以降低下傾向がみられた。インクレチンによる降圧作用は、血管拡張とナトリウム排泄による利尿作用による。脂質も低下傾向みられた。有害事象としては低血糖、便秘などが少数みられた。今後も解析を続け今秋にも最終報告を行いたい。[終]
5時40分ごろより特別講演「超高齢社会の糖尿病と認知症」を千葉大学大学院医学研究院細胞治療内科学横手幸太郎教授にご講演いただきました。講演内容の概略を以下に記します。
高齢者が自立できなる疾患の上位は、脳血管障害、衰弱、認知症、骨折・転倒などが占めており、糖尿病が原因となるものが多い。よって糖尿病の予防が高齢者の健康寿命を延ばすことにつながる。糖尿病性細小血管障害とともに大血管障害を予防するために強化治療行うと、インスリン分泌が多くなるため肥満がおこる難点がある。米国では肥満の外科治療が多く行われるが、体重が減少する前にすでに血糖の改善が見られる。その機序は不明である。まもなく登場するSGLT2（sodium-glucose transporter 2）阻害薬は、近位尿細管からのブドウ糖再吸収をブロックすることで血糖を低下させる。効き目はDPP4Iと同じぐらいか少し強い程度であり、若年の糖尿病患者に一定期間使うとよい。HbA1cは1%低下、体重減少、比較的低血糖を起こしにくいのがメリットだが、浸透圧利尿による脱水傾向、性器感染症、尿路感染症、SU剤との併用による低血糖、非肥満者での栄養不良やサルコペニアなどがデメリットである。
糖尿病では癌や認知症が増えることがわかってきたが、血糖を下げれば発症を防げるかは不明である。低血糖により認知症が増えるが、一方認知症になると服薬の乱れや低血糖症状が判りにくいことなどから、低血糖が増えるということもあり、悪循環を形成しがちである。高血糖が認められるにもかかわらずHbA1c値が良い症例には注意が必要である。また低血糖は転倒の原因ともなる。高齢者糖尿病診療における問題点は、大血管障害により心肺機能やADLが低下している、身体的・精神的・家族関係などの社会的条件の個人差が大きい、高血糖に伴う脱水による口渇の自覚が乏しい、動悸・冷汗など低血糖症状が表れにくいことなどであり、高齢者の血糖コントロールはHbA1cでおおむね7以下とすべきであろう。血糖値の変動が大きいと認知症になりやすいので平均血糖変動幅（mean amplitude of glucose excursion：MAGE）に配慮した血糖管理が望ましい。
2型糖尿病の病期に応じた治療を提案したい。食後だけ血糖上昇の見られる初期では、食後高血糖を抑えられるどんな薬剤でもかまわないが、高容量のSU剤は低血糖や肥満を起こすので注意する。インスリン基礎分泌が不足し空腹時血糖も上がっている進行期では、持効型インスリンを使用する。4-6単位程度の持効型インスリンは安全に使うことができる。さらに内服を追加しBOT（Basal-supported oral therapy）とするのもよい。低血糖リスクが小さいDPP4Iの使用は高齢者には良いと思う。
常染色体劣性の遺伝性疾患であるWerner症候群は、思春期以降様々な老化徴候が出現する代表的な早老症候群であり、我が国での発症頻度は100万人に1～3名で日本人に多い。アキレス腱付着部の特徴的な石灰化像や両側白内障とともに、メタボ型2型糖尿病と同様の内臓脂肪の蓄積が起こることに注目し、糖尿病と同様の治療を行うことで本疾患の寿命を延ばすことに成功している。また、脂肪細胞にインスリンをつくる遺伝子を導入して、これを移植する治療も開発している。服薬や注射が困難な高齢者糖尿病の治療方法として期待される。健康長寿を実現するためには、高齢者における生活習慣病の包括的管理が重要であることを強調したい。[終]
次期開催地区の横須賀内科医会の沼田裕一会長の閉会の挨拶の後、意見交換会が行われ盛況のうちに閉会いたしました。
【日本臨床内科医会総会予告】
第31回日本臨床内科医会総会が平成26年4月13日（日）に東京商工会議所にて、神奈川県内科医学会の主管にて開催されます。10時から11時30分に総会が行われた後、ランチョンセミナー（11：45-12：45）の1「糖尿病の臨床研究と実地医家の役割」を横浜市大の寺内康夫教授に、2「慢性腎臓病診療と実地医家の役割」を聖マリアンナ医大の木村健二郎教授にお話いただきます。特別講演1（13：00-14：00）「平成26年診療報酬改定の核心と課題」を中央社会保険医療協議会委員 安達秀樹先生に、特別講演2（14：00-15：00）「新専門医制度について-総合診療専門医の新設-」を日本専門医制評価・認定機構理事長 早稲田大学理工学術院教授 池田康夫先生にお話いただきます。その後8階東商スカイルームにて懇親会が行われる予定です。
【おわりに】
学術Ⅰ委員会は平成22年度まで部会長をされた伊藤正吾先生の後を引き継ぎ、平成23年度より新たな体制で活動を開始いたしました。平成25年度も中佳一会長のご指導のもと、今までの長い歴史のある講演会に新たな変更や発展を加えながら、4つの基本講演会を開催することができたと思います。今後とも、神奈川県内科医学会本体事業である学術1部会の講演会開催にご協力とご参加をお願い申し上げます。
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