神奈川県内科医学会 平成26年度学術1部会事業報告
神奈川県内科医学会学術１部会が企画担当している講演会は、定時総会時学術講演会、臨床医学研修講座、新春学術講演会そして集談会の４つです。
【平成26年度定時総会時学術講演会報告】
平成26年度定時総会は、平成26年5月17日（土）神奈川県総合医療会館7階講堂にて開催され、引き続き学術講演会が行われました。宮川政昭副会長の開会の挨拶のあと、東海大学医学部専門診療学系産婦人科学教授であり東海大学医学部付属病院遺伝子診療科科長でもある和泉俊一郎先生をお招きし、中佳一会長が座長を務め特別講演「これからは遺伝子医療の時代：知っておきたいこと」をお話しいただきました。ご講演の内容を簡単に紹介します。
実際に保険収載されている遺伝子検査は神経疾患に関するものが多い。遺伝子検査の目的は確定診断と発症前診断と保因者診断と出生前診断である。全国的には遺伝専門医の数はまだ少ない。近年、遺伝子診断についてはしっかりとしたガイドラインができており、個人情報に留意しながらきちんとしたカウンセリングを行うことが期待されている。陰性のときは問題ないが陽性のときは、保因者診断の場合はその人の子孫において、発症前診断の場合はその人の将来において発病への危惧を与えることになるため、検査結果への対応を事前に考えておかなければならない。よって一般臨床医でも最低限の遺伝カウンセリング能力を身に着ける必要があると思われる。
「ゲノム」とはその人が持つすべての遺伝情報のことである。2003年にヒトの全ゲノムが解明されたが、遺伝子については未知のことが多く残されている。飢餓や塩分不足の環境を有利に生き抜くために祖先から引き継いだ遺伝子が、現代人にとっては糖尿病や高血圧を引き起こす原因になっていることは皮肉なことである。これらの病気は遺伝因子と環境因子の複合によって発症する多因子遺伝病である。純粋に遺伝因子による病気は単一遺伝病であり、一方純粋に環境因子によるのは事故や感染症などである。
遺伝性の病気の因子を保有している人は意外に多い。遺伝子とその表現型について、優勢・劣勢の遺伝形式での因子の受け継がれ方と表現型の出現頻度についてわかりやすく説明した。まれな遺伝性の疾患であっても近親婚の場合は発症する確率が高くなるので要注意である。
2003年のゲノムプロジェクトの時代に較べると、次世代シークエンサーの登場により今日ではゲノム解析はきわめて早く安く簡単に行えるようになった。ゲノム医療の時代は現実のものとなりつつある。近未来の日本を舞台にしたアニメーション「ゲノムカード」を供覧した。このアニメにおいて、近未来の医療では各人の遺伝子の個人差に基づいて診断治療が行われるようになること、健康は遺伝子だけでは決まらないこと、究極の個人情報であるゲノム情報を保護することの重要性などが示された。ヒトとチンパンジーのゲノムの違いは1.2%、ヒトとヒトの間のゲノムの違いは0.1%に過ぎない。このわずかな違いにより治療の有効性や副作用の現れ方が人によって異なるのである。将来オーダーメイド医療を実現するためには、遺伝子と治療とにかかわる非常に多くの知見をデーターベース化していかなければならない。
遺伝子がまったく同じである一卵性双胎であっても、その後の表現型が異なってくるのはゲノムの修飾（メチル化）が起こるからである。これが環境の影響による遺伝子のエピジェノミック変化であり、がん化するかしないかにも大きくかかわる点である。家族性に乳がんや卵巣がんが多発する疾患にHBOC（Hereditary Breast and Ovarian Cancer：遺伝性乳がん卵巣がん症候群）がある。この疾患では乳腺の細胞のDNA損傷をを修復するBRCA遺伝子に変異がみられ、男性の乳がんや前立腺がんの発症にも強く関与している。しかし発がん遺伝子についてはまだ不明な点が多い。
最近話題になっているNIPT（NonInvasive Prenatal genetic Testing：無侵襲的出生前遺伝学検査）は母親からの20mlの採血で胎児の遺伝子異常を知ることができ、感度・特異度も高い検査である。ダウン症は母親の年齢が上がるにつれ発症が多くなることが知られているが、20-29歳においても1000分の1の確率でダウン症が発生する。35歳以上で発症が急に増えるので、羊水穿刺により胎児の遺伝子異常を確認することが多くなるが。一方、羊水穿刺による流産リスクも200人に1人ある。NIPTにより羊水穿刺による流産リスクを回避することができるのは福音だが、NIPT陽性でも若い母親ほど遺伝子異常がない場合も多いため正常の胎児を堕してしまう恐れがある。そこでNIPTが陽性であっても羊水穿刺が必要となれば、羊水穿刺による流産のリスクの問題に再び突き当たることになる。また、そもそもダウン症児には人として生きる資格がないのかという根源的な問いかけに答えることができるのだろうか？[終]
講演終了後、梶原光令副会長の閉会の挨拶のあと、総合医療会館1階にて演者を交えて情報交換会が持たれ、盛況のうちに終了いたしました。
【第39回臨床医学研修講座報告】
第39回臨床医学研修講座は、平成26年11月1日（土）15時より北里大学病院本館3F臨床講義室No.1&2にて第5地区相模原市内科医会の協力、北里大学医学部の主管にて開催されました。
北里大学医学部医学部長 東原正明先生、神奈川県内科医学会会長 中佳一先生の開会の挨拶に続いて、４つのご講演をいただきました。ご講演の内容を簡単に紹介いたします。
(1)「北里新病院の体制と医師会等の連携」
演者 北里大学医学部 医療安全・管理学教授 渋谷明隆先生
まずは新病院紹介のビデオ供覧。2005年に新病院のプロジェクトを立ち上げ、2014年5月7日新病院が完成した。北里大学病院の役割は、地域における高度先進医療に加えて市民病院的役割を担うこと、そして地域への医療人材供給である。その特徴は4つ。①救命救急・災害医療センター：神奈川県北西部の3次救急を担う唯一の医療機関、②集学的がん診療センター：後述、③トータルサポートセンター：患者中心の医療を実現する病診連携の窓口、④周産母子成育医療センター：一連の妊娠・分娩から成育医療まで総合的に提供し、周産期救急、新生児・未熟児搬送の地域基盤となる。また2015年5月には、北里大学東病院はポスト急性期医療と地域をつなぐ地域医療貢献を実現すべく新しく生まれ変わる予定である。
(2)「集学的がん診療センターの運用と連携」
演者 北里大学医学部 新世紀医療開発センター 横断的医療領域開発部門 臨床腫瘍学教授 佐々木冶一郎先生
2007年施行の「がん対策推進基本計画」により、地域がん診療連携拠点病院は腫瘍センター、院内がん登録、外来化学療法、相談支援センターなど種々の要件を満たす必要があり、これらの業務を担う集学的がん診療センターを設けた。揮発性の抗がん剤への職員の曝露を避けるため、特殊な排気システムを完備した。また投与後48時間以内の患者の尿には抗がん剤が排出されているので注意すること。地域におけるがん診療連携は重要であり、成功している熊本県の「私のカルテ」に倣い、神奈川県のがん診療連携パスを作成している。がん診療連携をさらに推進するため、日本癌治療学会認定がん医療ネットワークナビゲータの育成をすすめていきたい。
(3)「早期胃癌に対する内視鏡治療と地域連携」
演者 北里大学医学部 新世紀医療開発センター 先端医療領域開発部門 低侵襲光学治療学教授 田邉聡先生
内視鏡治療はESD（Endoscopic Submucosal Dissection;内視鏡的粘膜下層剥離術）が主流となり、北里大学は全国第9位の症例数を持つ。適応はリンパ節転移がなく、内視鏡治療で切除が可能なものだが、適応は拡大されつつあり、また適応外の症例も経験している。当院での治癒切除率は95.7%に達している。ESDの弱点は病巣の牽引手段がないことだが、2本の内視鏡を使う「ダブルスコープESD」により解決した。県内をはじめ近隣地域からの紹介が8割を占めている。ピロリ菌除菌後も発癌リスク低下は限定的であり、異時多発にも注意したい。内視鏡生検でgroup2,3,4の場合はぜひ紹介して欲しい。新病院の内視鏡センターは全国有数の広さと設備を誇り、内視鏡検診にも対応している。
(4)「健康科学センターでの人間ドックと地域連携」
演者 北里大学医学部 新世紀医療開発センター 横断的医療領域開発部門 健康科学分野准教授 小林清典先生
北里大学のドックの特徴は、①任意型健診主体で②中高齢者比率高く③全身合併症を有する受診者多く④リピータ率高く⑤日本総合健診医学会優良施設認定、である。要精検率が高いのは、受診者の年齢が他施設に比し高いことと、ピロリ菌除菌適応拡大に伴い、萎縮性胃炎を認めた場合要精査としているためである。大腸がん検診の陽性率は早期大腸がんでは50%に過ぎない。大腸がん検診結果が陽性であっても精検受診率は60%と低いことは問題であり、受診勧奨が重要である。2015年5月に北里大学東病院に健康科学センター（健診専用施設）がオープンし、さらに内容が充実する予定である。[終]
講演終了後、3つのグループに分かれ院内見学を体験しました。どのフロアも清潔な広々とした空間のなかに、最先端の設備と豪華ホテルも顔負けの高級感があふれ、近未来の病院とはこういうものかと驚きの声があがりました。本館6階のレストラン「クルール」にて、北里大学医学部 消化器内科学教授 小泉和三郎先生と神奈川県内科医学会 第五地区副会長 山本晴章先生の挨拶に引き続き、情報交換会が行われ、盛会の内に終了いたしました。
【平成27年新春学術講演会報告】
平成27年新春学術講演会が平成27年1月15日（木）19：30～21：15に、横浜ベイシェラトンホテル＆タワーズ「日輪」にて開催されました。今回は糖尿病対策委員会の松葉育郎委員長の企画により、「新規糖尿病治療薬への期待と課題」のテーマのもと、2つの講演が行われました。
中佳一会長の挨拶に続いて、高井内科クリニック院長高井昌彦先生が座長をされた基調講演「神奈川県内科医学会糖尿病対策委員会におけるSGLT2阻害剤の有効性と安全性の検討」を朝日内科クリニック院長 飯塚 孝先生にご講演いただきました。ご講演の内容を簡単に紹介いたします。
神奈川県内科医学会糖尿病対策委員会では、日常診療において2型糖尿病に対する新規糖尿病薬であるSGLT2阻害剤イプラグリフロジン投与の有効性と安全性を検討するため、臨床研究を開始した。
イプラグリフロジン25あるいは50mgを用いて、20歳以上で12週以上治療しても糖尿コントロール不良（HbA1c6.0以上）者を対象とし、イプラグリフロジンを一日50ないしは100㎎を52週間投与し、坐位血圧、CBC、生化学、血中インスリンまたはCPR、尿一般、体組成測定（T-SCAN PLUS使用）、空腹時ケトン体測定などを行った。有効性は治療開始時より52週間のHbA1c変化量で評価するものとし、4,12,24,36,52週における血糖、HbA1c、脂質、体組織、体重、ウエスト径などをチェックする。安全性についてはケトン体の変化や、有害事象・副作用にも留意する。また食事行動問診票の記入、生活習慣アンケートも毎回おこなっていく。
第1報としての1ヶ月めの中間報告では、HbA1c8.1から7.7、血糖195から164、BMI29から28.8、体重77.8から76.7kg、体水分38.4から37.6kg、細胞外水分15.4から15.1kg、ウエスト101から99cmと改善がみられた。また食事行動問診票で「たくさん食べた後悔」が減っていた。副作用については検討中である。4週間の時点ですでにHbA1c改善、食後高血糖改善がみられた。さらに症例を集め、食事行動の変化や生活習慣への影響についても検討したい。
朝日内科クリニックにおいて、3か月間、26例について同様の検討を行ったので紹介する。対象の平均は52.5歳、身長162.4㎝、3か月後には体重83.3から78.7㎏、BMI31.4から30.2、ウエスト103.5から101㎝、血圧125.8/79.2から122.7/75、血糖242から167、HbA1c9.25から8.4、他にALT、γGTの改善もみられた。体脂肪・内臓脂肪は低下傾向あるが筋肉量は減っていなかった。HbA1cの高い（8.4以上）症例ほどHbA1cの低下量は大きく、HbA1c低下-0.7以上の著効例では投与前HbA1cが有意に高値であった。[終]
そして松葉医院院長 松葉育郎先生が座長をされた特別講演「糖尿病治療の近未来～新しい治療薬への期待～」を草津総合病院理事長 柏木厚典先生にご講演いただきました。ご講演の内容を簡単に紹介いたします。
イプラグリフロジンの開発と臨床試験に最初からかかわってきたので、現状と問題点を中心に話したい。
人口の高齢化と肥満者の増加のため肥満2型糖尿病が増加している。糖尿病患者の40-50%は肥満であり、平均年齢65歳となっている。糖尿病管理は最近10年間で改善傾向みられるが、一方肥満者は年齢が若くコントロール不良で、高血圧、脂質異常症、血管合併症、がんや認知症を合併する傾向もみられ、BMIが25以上の人は年間医療費も高額となる。
SGLT2阻害剤は近位尿細管での糖の再吸収をブロックすることにより血糖降下作用を発揮する。イプラグリフロジンの国内第３相試験において、著明なHbA1c低下、空腹時血糖低下、体重・腹囲減少、単独使用では低血糖おこさないこと、他の経口薬との併用でも同程度のHbA1c低下効果みられ、一日一回投与ですみ血糖コントロール不良者で大きな効果みられる。また肝機能改善、中性脂肪低下、HDLコレステロール増加、尿酸減少、インスリン抵抗性改善、アディポネクチン増加、レプチン減少もみられた。
浸透圧利尿に伴う脱水によりHtは2%増加する。ケトン体上昇は投与初期にみられる。腎機能低下（eGFR60未満）者ではあまり効果が期待できない。eGFRは投与初期少し低下するが、長期的には変化見られない。ただし腎機能低下例においては腎障害に注意すること。
副作用・留意点について述べる。尿路・性器感染（女性に多い。既往のある例では注意）、頻尿・多尿（高齢、利尿薬、下痢・嘔吐、シックデイに注意）、脱水（口渇を訴えないまま脱水になっていることあり。Ht上昇は2%までに抑えること）、低血糖(インスリン、SU剤、グリニド併用に多い)、皮疹（湿疹・紅斑・掻痒などは投与2週間以内の早期に出現しやすい)、またケトアシドーシスは肝障害者、インスリン欠乏状態、低糖質食で起こりやすい。
適応例としては肥満者（CPI(空腹時CPR÷血糖値(mg/dl)×100）1.2以上）、インスリ抵抗性症例（HOMA-IR2.5以上）、インスリンがよく分泌されている者（CPR1.0ng/ml以上）、メタボリックシンドローム合併例、腎機能が良い者（eGFR45から60以上）、若年から壮年者、NAFLDあるいはNASH合併例、心血管イベントのない者、体重減少を期待する者などがよい適応である。
最後にいくつかの症例提示を行い講演を締めくくった。[終]
最後に宮川政昭副会長の挨拶のあと、別室にて情報交換会が行われ、盛会のうちに終了いたしました。
新春学術講演会は2つの講演が互いに関係する分野の話となるよう企画され、テーマの内容について深く掘り下げた理解が得られるまたとない絶好のチャンスです。
【第78回集談会報告】
第78回神奈川県内科医学会集談会が平成27年2月14日（土）に横須賀市医師会館（最寄り駅 京急横須賀中央駅）にて横須賀内科医会の担当にて開催されました。横須賀内科医会顧問南信明先生の司会により午後3時から横須賀内科医会副会長野村良彦先生の開会の辞に続き、中佳一会長、横須賀市医師会会長遠藤千洋先生、横須賀内科医会会長沼田裕一先生の挨拶のあと、一般演題16題がすべて口演により行われました。午後5時過ぎより特別講演｢生活習慣病とがんの共通分子病態～健康長寿社会を目指して～｣を熊本大学院生命科学研究部分子遺伝学分野 尾池雄一教授にご講演いただきました。講演内容の概略を以下に記します。
高齢化社会となってがんが増えている。また依然として動脈硬化性病変による死亡も多い。
(1)ゲノム医学の進歩が大きく変えた病態成因の考え方
ゲノムとしてのDNAが転写されトランスクリプトームとしてのRNAとなり、さらにフェノタイプ(表現型)としてのプロテオーム(蛋白)やメタボローム(代謝物)が生成される。近年、転写の過程でのエピゲノムによる制御が遺伝子発現に係わっていることがわかってきた。DNAについているヒストンのメチル化により遺伝情報の転写が抑制されることである。また蛋白質に翻訳されないmicroRNAも遺伝子発現の制御に関与している。このような後天的な表現型の形成には生活習慣の影響が大きく、また腸内細菌の作り出す蛋白が我々の健康に及ぼす作用も注目されている。肥満になりやすい体質も腸内細菌の状態で左右されうるし、ある種の病気の治療法としての便移植(FMT)の臨床応用も大きな可能性を持っている。
(2)生活習慣病とがんの共通分子病態
日本人の平均寿命の延びは著しいが健康寿命との差は10年ある。百寿者を対象とした研究により慢性炎症と各種疾患との関連性が明らかとなってきた。アンジオポエチン様因子2(ANGPTL2)は内蔵脂肪細胞に多く発現しており脂肪細胞由来の血中循環蛋白である。これが過剰になると脂肪組織の炎症をおこしインスリン抵抗性になったり、血管内皮機能障害をおこすことがわかってきた。またANGPTL2による慢性炎症がDNA障害によるゲノムの不安定化をおこし発癌の原因となる。ANGPTL2の発現の多いがんは運動性高く転移しやすく、腫瘍血管新生も盛んである。現代は不規則な生活により社会的なリズムが失われる傾向がある。リズムを失うことでANGPTL2の過剰作用がひきおこされる。老化に伴いANGPTL2は上昇傾向みられるが、百寿者においては上昇がみられないことは興味深い。[終]
髙木敦司副会長の閉会の辞のあと、午後7時過ぎより同会館ホワイエにて意見交換会が行われ、次期開催地区の小田原内科医会代理平塚市医師会内科部会会長佐藤和義先生より挨拶をいただき盛況の内に閉会いたしました。
【おわりに】
学術Ⅰ委員会は平成22年度まで部会長をされた伊藤正吾先生の後を引き継ぎ、平成23年度より新たな体制で活動を開始いたしました。平成27年度も今までの長い歴史のある講演会に新たな変更や発展を加えながら、4つの基本講演会を開催していきたいと思います。今後とも、神奈川県内科医学会本体事業である学術1部会の講演会開催にご協力とご参加をお願い申し上げます。
